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Richiesta Iscrizione all'A.N.D.I.
Associazione Nazionale Dentisti Italiani - Sindacato nazionale di Categoria

SOCIETA' ITALIANA DI STOMATOLOGIA, ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA

DATI ANAGRAFICI
N. Identificativo Sez. di
Regione
Titolo
Dott. Prof. Sig.
Cognome
Nome
Luogo di Nascita Data di nascita
Codice Fiscale
Partita I.V.A.
E-Mail attuale
   
Modalità di Pagamento
RID Ri.Ba. Bonifico Assegno Contanti
Banca d'appoggio
C/C n. ABI CAB
Laurea in
Medicina Odontoiatria
Conseguita il Presso Università di
Eventuale specialità in Conseguita in
Eventuale 2° specialità in Conseguita in
Titoli Accademici
Iscritto all'Ordine Prov. dei Medici di
Iscritto Albo Odontoiatri Iscritto Albo Medici Iscritto Albo Medici con annot.
Iscritto ad altri Enti
Esercizio Professionale 1 Libero Prof. 2 Ospedaliero 3 Universitario
4 Convenzionato 5 Ambulatoriale 6 Altro
Event. altra branca non odontoiatrica esercitata
RECAPITI (spuntare il recapito preferenziale per la corrispondenza)
Indirizzo studio principale
Via   Città  
CAP Prov. Tel. FAX
 
Indirizzo secondo studio
Via   Città  
CAP Prov. Tel. FAX
 
Indirizzo abitazione
Via   Città  
CAP Prov. Tel. FAX
 
E - Mail Cell.
 
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